行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)模版
申請(qǐng)人：
性別：女
年齡：歲
單位：
職業(yè)：
住址：X市X區(qū)X小區(qū)120幢35號(hào)
被申請(qǐng)人：X市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：
X市路X號(hào)法定代表人：
職務(wù)：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人X年X月XX日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》(X勞工傷認(rèn)326號(hào))具體行政行為，向X市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至X市X區(qū)X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時(shí)30分許，在X單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，X市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，X單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。我認(rèn)為X市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：
一、是王系在X單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證;
二、王突發(fā)疾病沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。
因此我認(rèn)為：王符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入;做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的.王發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。提請(qǐng)復(fù)議。
xxx
日期：xx年年xx月xx日
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)模板二
申請(qǐng)人：____
地址：____________
電話：___
法定代表人：姓名：______
職務(wù)：______________
委托代理人：姓名：______
性別：______
年齡：___
民族：___
職務(wù)：___
工作單位：_______
住所：_________________
電話：___
被申請(qǐng)人：名稱：____
地址：___________
電話：___
法定代表人：姓名：_________________
職務(wù)：___
案由：因?qū)?/span>_______（單位）____年__月__日__號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。
申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：_________________________
（請(qǐng)求撤銷或不服被申請(qǐng)人作出的某個(gè)決議或處理意見(jiàn)，以及訴求）
（列舉文件依據(jù)和事實(shí)依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請(qǐng)人的.議決或處理意見(jiàn)是錯(cuò)誤的，申請(qǐng)人的訴求是合理的。）
此致
___________（被申請(qǐng)人單位）
申請(qǐng)人：_______（蓋章）
法定代表人：_____（簽章）
____年__月__日
